Jeśli podczas wykształcania się łożyska dojdzie do błędów, będzie nieprawidłowe do końca ciąży, co może skutkować np. stanem przedrzucawkowym. Ale też przed 16. tygodniem ciąży jest jeszcze czas na ratunek. Stąd u każdej ciężarnej w 1. trymestrze trzeba ocenić ryzyko jego wystąpienia – mówi prof. Katarzyna Kosińska-Kaczyńska, kierownik Kliniki Położnictwa, Perinatologii i Neonatologii CMKP w Szpitalu Bielańskim w Warszawie.
Co to jest hipotrofia? Brzmi dość skomplikowanie…
Hipotrofia to ograniczenie wzrastania wewnątrzmacicznego płodu (FGR). Płód ma „zaprogramowane” w genach swoje wzrastanie, natomiast z różnych przyczyn nie jest w stanie tego prawidłowego wzrastania osiągnąć. Np. w terminie porodu dziecko powinno ważyć około 3,5 kg, a rodzi się z wagą na przykład 2 kg. Jest to poważne powikłanie ciąży i niesie za sobą szereg trudności. Po pierwsze, przyczyn ograniczenia wzrastania może być wiele i nie zawsze jesteśmy w stanie określić, dlaczego do niego dochodzi. A po drugie, prawidłowe monitorowanie takiej ciąży, żeby ją ukończyć w najlepszym momencie, bywa trudne.
Proszę najpierw powiedzieć o przyczynach, wspomniała pani, że jest ich sporo…
Mogą to być czynniki matczyne, na przykład przeróżne choroby przewlekłe matki, które upośledzają tworzenie się łożyska oraz wymianę składników odżywczych między matką a rozwijającym się płodem. Może to być nadciśnienie tętnicze, przewlekłe choroby nerek, a także używki: palenie papierosów, picie alkoholu czy zażywanie narkotyków. Na występowanie hipotrofii wpływ mogą też mieć niektóre leki np. te stosowane w terapii nadciśnienia tętniczego. Przyczyny ograniczenia wzrastania mogą również być płodowe: na przykład czynniki wrodzone, takie jak nieprawidłowości genetyczne – chromosomów i niektórych genów. Z ograniczeniem wzrastania często współwystępują też wady wrodzone (np. wady serca). Zaobserwowano zależność, że im więcej wad ma dany płód, tym większe jest ryzyko tego, że nie osiągnie on należnej masy.
Niektóre czynniki infekcyjne, które przechodzą przez łożysko, też mogą mieć wpływ na wzrastanie płodu. Do najczęstszych czynników infekcyjnych, mających wpływ na wzrastanie płodu, należy zakażenie cytomegalią. Niestety świadomość skriningu tej choroby jest w Polsce niezbyt duża – jest to badanie zalecane, a nie obowiązkowe w ciąży. Równie groźna jest toksoplazmoza, różyczka, ospa wietrzna, które obserwujemy rzadziej, a ze względu na to, że dość dużo informacji na ten temat pojawia się w mediach, pacjentki o nich wiedzą.
I jest jeszcze jedna, również bardzo duża grupa przyczyn ograniczenia wzrastania płodu. Są to czynniki łożyskowe – nieprawidłowa budowa łożyska czy pępowiny, wady rozwojowe łożyska, które sprawiają, że łożysko jest mniej wydolne, czyli dostarcza do płodu mniej składników odżywczych.
Czasem dochodzi do nieprawidłowego powstawania łożyska i wtedy problem ma miejsce samym początku ciąży, w pierwszych jej tygodniach. Ciąża nie do końca dobrze się zagnieżdża i kiedy wytwarza się kosmówka, która w przyszłości stanie się łożyskiem, dzieje się coś, co powoduje, że ten proces nie jest prawidłowy. Może to być zła adaptacja układu krążenia matki, nieprawidłowości immunologiczne, reakcja odrzucania jaja płodowego przez organizm matki, który nie adaptuje się do sytuacji ciąży – krótko mówiąc, układ odpornościowy nie zmienia swojej funkcji w stronę immunotolerancji względem ciąży. Mogą też być to czynniki endokrynologiczne, związane z nieprawidłowościami wydzielania hormonów.
Tak więc czynników, które mogą wpływać na to, że ciąża nieprawidłowo się zagnieżdża lub że łożysko, które powstaje, jest niewydolne, jest bardzo dużo. Na początku ciąży, gdy płód jest bardzo malutki, ma małe zapotrzebowanie energetyczne, na składniki budulcowe, aminokwasy, na tlen, w związku z tym wystarcza mu niewielka podaż ze strony łożyska. Natomiast im płód jest większy, tym większe staje się jego zapotrzebowanie, a łożysko pokazuje kres swoich możliwości podaży – mimo, że zapotrzebowanie ze strony płodowej rośnie, to dostawa ze strony łożyskowej przestaje nadążać.
Co to oznacza dla dziecka?
Po pierwsze ogranicza ono swoje wzrastanie i nie chodzi o to, że niemowlę jest małe, krótkie, tylko że jest „chude”. Ponieważ dostaje niewiele składników odżywczych, nie przekształca ich w tkankę tłuszczową, która jest mu mniej potrzebna – dzieci z hipotrofią to dzieci chudziutkie. Wraz z czasem trwania ciąży problem niewydolności łożyska się nasila i dziecku zaczyna grozić niedotlenienie, a ostatecznie może ono nawet obumrzeć wewnątrzmacicznie.
A co z matką? Czy dla niej też istnieje jakieś zagrożenie w tej sytuacji – poza ryzykiem utraty dziecka lub urodzeniem chorego dziecka?
W przypadku nieprawidłowej implantacji, źle wykształcającego się łożyska, ta patologia dotyczy również bezpośrednio matki. Powstające łożysko jest wtedy narządem niedotlenionym, a przecież ono też ma swoje zapotrzebowanie na tlen – jest to masa komórek, które mają bardzo intensywny metabolizm.
Niedotlenione łożysko zaczyna wydzielać z siebie toksyczne substancje, a że jest miejscem bezpośredniego kontaktu między komórkami płodu a krwią matki, to szkodliwe substancje przedostają się do krążenia matki i uszkadzają jej naczynia krwionośne. Pacjentka zaczyna chorować na nadciśnienie tętnicze i w zależności, od tego, gdzie substancje toksyczne najsilniej uszkodzą naczynia krwionośne, zaczyna rozwijać się niewydolność nerek i białkomocz, niewydolność wątroby, bóle głowy, zaburzenia widzenia, a nawet epizody drgawek – to wszystko łącznie nazywa się stanem przedrzucawkowym, tak zwaną preeklampsją.
Kiedyś nazywano to „zatruciem ciążowym” i to była bardzo adekwatna nazwa, bo opisuje sytuację, w której ciąża „truje” matkę. I to jest również jedna z przyczyn występowania hipotrofii płodu, taka, której boimy się najbardziej, ponieważ dotyczy i mamy, i dziecka.
Czy ryzyko wystąpienia takiej patologii jesteśmy w stanie ocenić w pierwszym trymestrze ciąży?
Tak, dlatego każda pacjentka, niezależnie od tego, ile ma lat, który raz jest w ciąży i czy ma jakiekolwiek inne czynniki ryzyka, powinna mieć wykonane badanie USG między 11 a 14 tygodniem i ocenione ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego w ciąży. Przy określeniu wysokiego ryzyka możemy zastosować bardzo skuteczną profilaktykę, żeby do tych powikłań nie doszło.
Co konkretnie?
Kwas acetylosalicylowy czyli aspirynę – jeżeli wiemy, że ryzyko jest wysokie, zastosowanie takiej profilaktyki zmniejsza ryzyko stanu przedrzucawkowego o 80 proc. To jest bardzo skuteczna terapia i tylko musimy wiedzieć, której pacjentce ją zaproponować.
Jeśli zorientujemy się, że dziecko za słabo rośnie, dalsze postępowanie zależy od przyczyny?
Mogę powiedzieć, jak to wygląda u nas, w Oddziale Patologii Ciąży w Szpitalu Bielańskim. Jeżeli u pacjentki rozpoznano ograniczenie wzrastania płodu, najczęściej po badaniu USG, zaczyna się diagnostyka, która ma dać odpowiedź, jaka jest przyczyna zahamowania wzrastania. Zbieramy wywiad, sprawdzamy jakie leki pacjentka stosuje, sprawdzamy, czy możliwe, że jest to związane z którymś z czynników infekcyjnych. Ale również jako jedni z nielicznych w Polsce, oceniamy markery biochemiczne z krwi pacjentki świadczące o wydolności łożyska.
Co daje takie badanie?
Badanie sFlt-1/PlGF mówi nam jakie jest ryzyko tego, że hipotrofia, którą obserwujemy, jest związana ze stanem przedrzucawkowym. Możliwa jest sytuacja, w której hipotrofia płodu jest pierwszym objawem patologii, a pacjentka zacznie chorować na nadciśnienie na przykład za dwa tygodnie.
Jeżeli do tego dołączają się jakieś nieprawidłowości w budowie anatomicznej dziecka, które zauważamy w USG, to robimy badanie genetyczne. Sprawdzamy układ krążenia matki oraz oceniamy przepływ krwi w tętnicach macicznych czyli w tych, które doprowadzają krew od strony matki do łożyska. I jeżeli uda nam się znaleźć przyczynę hipotrofii, która jest modyfikowana, to świetnie. Np. pacjentka ma źle wyrównane nadciśnienie, albo stosuje leki, które mogą wpływać na występowanie hipotrofii – na to jesteśmy w stanie wpłynąć i je zmodyfikować.
A co jeżeli przyczyna jest niemodyfikowalna?
Profilaktyka stanu przedrzucawkowego jest skuteczna tylko wtedy, kiedy tworzy się łożysko, czyli bardzo wcześnie w ciąży, jeszcze przed 16 tygodniem. Jeżeli ten okres minie, nie jesteśmy już w stanie naprawić łożyska, które źle powstało i źle funkcjonuje. Wtedy możemy już tylko oglądać konsekwencje tej nieprawidłowości.
Ale co wtedy dzieje się z ciężarną i jej dzieckiem?
Mamy plan opieki nad pacjentką, w którym priorytetem jest dla nas zdrowie matki i dziecka. Monitorujemy, jak dziecko wzrasta w kolejnych odstępach czasowych, oraz „jak się czuje”, czyli sprawdzamy jakie ma zapisy KTG i wykonujemy badania dopplerowskie w USG.
Jednocześnie sprawdzamy oczywiście stan matki – czy nie zaczyna chorować na nadciśnienie, czy nie ma innych patologii. Najczęściej jest system kontroli i konsultacji lekarskich co 2 tygodnie lub co tydzień, podczas których oceniamy sytuację i stwierdzamy, czy jest na tyle stabilna, że możemy się spotkać za kolejne 2 tygodnie, czy są jakieś nieprawidłowości i musimy spotkać się za tydzień, dwa razy w tygodniu albo czy to jest już ten moment, w którym kobieta powinna być hospitalizowana i będziemy prowadzić codzienny nadzór nad dzieckiem. Jeżeli zostanie rozpoznana hipotrofia płodu, nie jesteśmy w stanie wpłynąć na to, żeby dziecko urosło więcej. Jesteśmy tylko w stanie zdecydować o tym, kiedy zakończyć ciążę.
A co o tym decyduje?
Ciąża powinna trwa najdłużej jak się da, póki wciąż jest to bezpieczne. Ponieważ nawet jeżeli dziecko bardzo mało przyrasta wagowo, to z każdym tygodniem i każdym dniem zwiększa się dojrzałość jego narządów, czyli ma coraz większe szanse na zupełnie zdrowy rozwój po urodzeniu. W bardziej zaawansowanej ciąży codziennie to jest 1 proc. więcej szans na to, że w przyszłości to będzie zdrowy człowiek. Więc walczymy o każdy dzień. Ale jednocześnie nie możemy dopuścić do tego, żeby doszło do niedotlenienia, bo to są zmiany nieodwracalne. Musimy zatem tak monitorować ciążę, żeby mogła trwać maksymalnie długo, dopóki dziecko daje sobie radę w środowisku wewnątrzmacicznym i jest w stanie skompensować niedobory. Natomiast przy pierwszych oznakach tego, że się dekompensuje i grozi mu niedotlenienie czy nawet obumarcie, musimy ciążę zakończyć.
Łatwo jest wyłapać ten moment?
Na szczęście jest bardzo dużo danych naukowych, którymi możemy się podpierać. Mamy opracowane schematy postępowania, w oparciu o które decydujemy, czy pacjentkę przygotowywać do porodu albo czy ciążę zakończyć. Korzystamy z oceny KTG, które mówi nam o tym jak dziecko się czuje w danym momencie i z oceny badania USG, głównie w badaniu doplerowskim (czyli oceniamy przepływy krwi w różnych naczyniach krwionośnych płodowych, łożyskowych, matczynych), co jest badaniem rokowniczym.
Oraz oczywiście oceniamy stan matki. Tak więc na podstawie schematów opartych na badaniach naukowych, możemy określić, kiedy jest maksymalny bezpieczny moment i dłużej nie powinno się kontynuować ciąży, ponieważ możliwe są poważne będą powikłania i dziecko może urodzi się i małe, i niedotlenione. Ale niejednokrotnie to nie jest łatwa decyzja. Bo niełatwo się decyduje o narodzinach dziecka, które waży np. 600 g. Sama taka masa urodzeniowa już jest czynnikiem, który bardzo źle rokuje. W związku z tym poruszamy się w granicach według naszej wiedzy bezpiecznych, ale staramy się walczyć o każdy dzień. Bo już masa 650 g jest lepszym rokowaniem niż 600. A 700 lepszym niż 650g i tak dalej.
To bardzo odpowiedzialna praca i wyobrażam sobie, że podejmowanie tych decyzji musi być stresujące…
Niejednokrotnie nie jest to łatwe i staramy się zawsze, żeby to była jednak decyzja podejmowana wspólnie z rodzicami i z neonatologiem. W naszej Klinice staramy się nakreślać pacjentkom jakie są ryzyka i szanse, bo my nigdy nie wiemy, co się wydarzy na pewno, możemy jedynie szacować ryzyko albo oceniać ,jakie są szanse na powodzenie. Decyzję podejmujemy więc po prostu rozmawiając z dwojgiem rodziców – czy już kończymy ciążę, czy jeszcze jeden dzień zaryzykujemy i zobaczymy, jak będzie jutro.
Zresztą lepiej się współpracuje z osobami, które rozumieją, jaka to jest patologia, ponieważ poród to tak naprawdę dopiero kolejny etap, a nie koniec całej tej ścieżki z dzieckiem, które się rodzi z hipotrofią.
Jak to wychodzi w praktyce?
Muszę powiedzieć, że odnieśliśmy kilka spektakularnych sukcesów, którymi się cieszymy, bo mamy sporo takich dzieci, które się urodziły z masą 500-600 g. To były naprawdę kruszynki, które były bardzo dzielne i sobie świetnie poradziły i w tej chwili to są dzieci kilkuletnie i się dobrze rozwijają. Także to nie jest niemożliwe, trzeba tylko prawidłowo opracować nadzór nad pacjentką, mądrze zdecydować, kiedy ciążę zakończyć i wtedy, mimo tego, że to jest ciąża bardzo dużego ryzyka i bardzo powikłana, to ostatecznie kończy się sukcesem. Nie w sposób pominąć też ogromnej pracy lekarzy i pielęgniarek zespołu neonatologii, którzy opiekują się nowonarodzonym dzieciątkiem, niejednokrotnie przez wiele, wiele tygodni, zanim rodzice mogą zabrać je do domu.
Gdzie należy takie ciąże prowadzić i gdzie one powinny się kończyć? Czy tylko w ośrodkach specjalistycznych?
Jeżeli pacjentka ma prowadzoną ciążę w jakimś ośrodku podstawowej opieki i tam dostaje rozpoznanie hipotrofii płodu to powinna zostać skierowana do ośrodka referencyjnego 3. stopnia. Zwłaszcza, jeżeli to jest wczesne ograniczenie wzrastania płodu, to znaczy takie, które się rozwija przed 32. tygodniem ciąży. Niejednokrotnie najpierw wiąże się to z kilkudniową hospitalizacją w celu ustalenia przyczyny i tego, czy pacjentka jest zagrożona rozwojem stanu przedrzucawkowego. Po wypisaniu do domu nadzór nad nią powinien prowadzić już ten ośrodek, gdzie zdiagnozowano nieprawidłowości.
Warto wspomnieć, że w Szpitalu Bielańskim mamy punkt konsultacyjny dla pacjentek z ograniczeniem wzrastania płodu, wystarczy się do nas zgłosić ze skierowaniem albo z wynikiem badania USG, a my udzielimy konsultacji. Całą diagnostykę, łącznie z niewydolnością łożyska (biomarkery z krwi (sFlt-1/PlGF), wykonujemy bezpłatnie, w ramach NFZ-tu, jako jeden z niewielu ośrodków w Polsce.
Wspomniała pani o profilaktycznym zastosowaniu aspiryny u pacjentek zagrożonych stanem przedrzucawkowym. Może należałoby tak zrobić u wszystkich pacjentek?
Zastanawialiśmy się nad tym, ale doszliśmy do wniosku, że jednak nie. W pierwszym trymestrze, zwłaszcza w okresie okołoimplantacyjnym, najlepsza zasada jest taka, że im mniej leków, tym bezpieczniej. A aspiryna to lek, który wpływa na płytki krwi, działa przeciwkrzepliwe i jeżeli do tego dołączą się jakieś inne patologie, np. związane z gorszym krzepnięciem krwi, to stosowanie aspiryny może spowodować krwawienie między ścianą macicy a kosmówką, czyli tak zwane krwiaki podkosmówkowe, oddzielanie się łożyska i ciąża w związku z tym może nawet się poronić. Więc jednak nie wszystkim ciężarnym należy podawać aspirynę w ciemno.
Natomiast to, co absolutnie powinna mieć każda ciężarna, niezależnie od swojego wieku, przebytych ciąż, innych schorzeń, to w pierwszym trymestrze ocenę ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Zwłaszcza że jest to podstępna choroba, która rozwija się przede wszystkim u młodych dziewczyn, które są w pierwszej ciąży, czyli nie można na podstawie wywiadu powiedzieć, że mają jakieś czynniki dodatkowe, które skłaniają do przeprowadzenia skriningu czy wdrożenia profilaktyki. Najczęściej pacjentki, które chorują na preeklamsję, zwłaszcza tę wczesną, nie mają wyjściowo czynników ryzyka. Dlatego badanie USG z oceną ryzyka stanu przedrzucawkowego powinna mieć zrobiona każda pani pomiędzy 11. a 14. tygodniem ciąży.
Rozmawiała Monika Wysocka, zdrowie.pap.pl
Prof. CMKP dr hab. Katarzyna Kosińska-Kaczyńska, perinatolog,
Absolwentka Akademii Medycznej w Warszawie, w niej też, już jako Uniwersytet Medyczny, uzyskała stopień doktora, a następnie doktora habilitowanego. Profesor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. Specjalistka ginekologii i położnictwa oraz perinatologii, czyli medycyny matczyno-płodowej. Kieruje Kliniką Położnictwa, Perinatologii I Neonatologii CMKP w Szpitalu Bielańskim. Od kilkunastu lat zajmuje się opieką nad kobietami w ciąży, przede wszystkim powikłanej i wielopłodowej. Wieloletnia wykładowczyni.
Źródło informacji: Serwis Zdrowie
